□施其武 史柱 干子和
车险理赔服务与保险消费者利益密切相关。随着我国车险经营市场化进程的推进，车险理赔服务质量不断提高，但部分领域仍存在服务堵点，如人伤、诉讼等大额复杂纠纷案件理赔周期长、流程不规范、消费者投诉多等。安徽银保监局坚持监管工作的政治性、人民性，紧紧围绕维护消费者合法权益主题，深入剖析理赔“堵点”原因，创新模式严查重处理赔违法行为，着力提升车险理赔服务质效。
主要堵点
(资料图)
从安徽银保监局2021年收到的消费者投诉情况看，全年涉及车险投诉1855件，其中理赔纠纷1392件，占比75%。人伤、诉讼等大额复杂案件成为车险理赔的主要堵点。
（一）从理赔数据分析结果看。以市场份额和理赔量最大的人保财险安徽省分公司为例，截至2022年6月底，该公司超过90天的案件中，人伤和诉讼案件1.7万件，占比高达45.18%。累计未决案件中，超过1年的积压案件中，人伤和诉讼案件占比近80%。可见，不论已决的长周期案件，还是未决的积压案件，人伤、诉讼等大额复杂案件都是车险理赔的主要堵点。
（二）从查处情况看。2019年以来，安徽银保监局查处案件中涉及车险理赔超法定时限赔案共401笔，其中，人伤、诉讼等大额复杂赔案占比超过90%。检查发现，个别公司故意拖延大额案件的理赔流程，采用“拿赔款换时间”的方式和客户谈判，从总定损额度中不断“切香肠”式地压降客户赔款，侵害了消费者权益。个别公司对理赔金额存在争议的案件怠于处理，和消费者打心理战，利用消费者担心高额诉讼费用和较长时间成本的心理，倒逼消费者作出让步，最终只有少数消费者通过诉讼解决争议。人伤、诉讼等大额复杂案件成为拖赔惜赔违法行为的高发地带。
产生原因
（一）诚信合规的企业文化建设有待进一步加强。人伤、诉讼等大额复杂案件存在的拖赔惜赔等行为严重侵害了消费者合法权益，影响了行业形象。产生“堵点”的原因有外部客观因素的影响，但更主要的还是行业贯彻高质量发展理念不彻底，诚实守信、合规经营的企业文化建设还有待进一步强化。思想意识上，还没有自觉地把消费者权益保护和公司、行业的认可度、美誉度、满意度乃至知名度结合起来；工作安排上，更多地处于被动处理消费者投诉的状态，主动性和积极性不足；考核上，则更加重视降低损失、减少支出等成本类指标，而赔付的及时性、便捷性等效率指标的考核作用则相对薄弱。
（二）考核指标体系有待进一步完善。目前财险公司虽然普遍建立了包括理赔效率类、理赔管控类、理赔成本类等三类指标的考核指标体系，但重成本轻效率，指标的颗粒度不足、针对性不强等问题仍然存在，特别对未决跟进领域缺乏有效的考核和限制性指标，造成指标考核“失效”和分析“失真”。
一是理赔效率类指标权重占比较低，考核针对性不足。相对而言，理赔成本类指标权重占较高，公司对纠纷案件减损的动力远远大于效率。理赔效率类指标中，案均报案支付周期指标重点关注万元以下案件，对万元以上案件，人伤和诉讼容易形成纠纷的案件，考核指标权重较低，针对性不强。
二是大额积压案件在考核指标中无法体现，考核有效性不足。如立案结案率指标，由于万元以上案件件数占比较少，对结案率的影响很小，2021年安徽省万元以上案件占比14%，万元以下案均报案支付周期指标绕过整体赔付周期指标，大量万元以下小额案件正常结案可以提高结案率，掩盖了万元以上案件积压的事实。部分公司虽将调解达成率作为重要考核指标，但在调解金额上将调解减损率作为重要考虑因素，而调解减损的计算依据是《最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部关于发布<人体损伤致残程度分级>的公告》和《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）确定的伤残标准和三期标准计算的赔款金额，和最终调解金额的差额。消费者需要在诉讼费和时间成本范围内作出让步，事实上侵害了消费者合法权益。
三是分析指标的部分异动情形存在失真现象。公司加大积压未决案件清理力度，反而造成赔付周期过长等负面异动情形，未能反映其实际成效。如某产险公司安徽分公司2021年理赔时效低于2020年，是因为2021年加大对2年以上积压案件的清理工作，清理后未决案件同比下降24.9%，两年以上未决案件从339件减少到8件。公司赔付周期加长主要是受清理积压案件影响，并非理赔效率降低。
安徽实践
近年来，安徽银保监局组织开展服务质量提升活动，部署理赔服务质量专项治理整顿行动，引入理赔关键时间节点等外部数据、建立人伤诉讼理赔案件拖赔EAST模型，开展“线上+线下”同查同处专项理赔服务检查，2021年以来，共查处违规拖赔案件125笔，涉及赔款金额2600多万元。在依法查处基础上，安徽局积极探索理赔堵点难题治理，优化两类指标，向市场主体传递监管导向：
（一）优化重点旨在提高指标数据的颗粒度和精准度。将赔付时效超时的检查重点和积压案件、惜赔案件相结合，将指标数据的颗粒度由报表级提高至清单级，以诉讼、人伤和纠纷案件为重点，探索衡量赔付金额精准度的偏离度分析指标和未决案件案龄分析指标，将积压案件多、案龄长、惜赔量大的超时案件作为查处的重点，进行集中整治。
一是引入“诉讼或调解案件理赔获赔偏离度”指标，补充理赔获赔率指标的不足。探索将消费者索赔金额、公司定损金额和法院判决（调解）金额对比，对法院裁决金额明显大于公司定损金额的案件，作为惜赔疑点进行重点核查，对个别消费者主张明显不合理、得不到法院支持的诉求，支持行业依法维护自己的权益。二是引入万元以上案件案龄分析指标，将未决赔案按照6个月、12个月、18个月、24个月和24个月以上等划分区间，分析长案龄案件占比指标，对万元以上长案龄案件未决赔案占比较高，可能存在拖赔行为的，进行重点核查。三是剔除清理积压案件对指标的影响，对赔付周期上升但积压案件减少的，分析清理积压未决案件对理赔时效的影响，客观反映公司理赔工作成效。
（二）取得成效。通过专项整治，积极传递监管导向，形成一定市场震慑，车险理赔效率较治理前改善明显，特别是万元以上案件处理效率明显提高，2022年一季度，万元以上案件案均报案支付周期79天，比治理前同比缩短9天。部分公司加大了服务类指标权重。
完善建议
为进一步完善车险理赔评价考核体系，建议从强化公司诚信文化建设、加大监管查处力度、营造社会监督合力三个维度改革服务评价考核机制，全面提升理赔服务水平：
（一）强化公司诚信文化建设，探索建立附加未决准备金机制。鼓励财险公司积极清理长期未决赔案，对因为清理积压案件造成理赔效率指标短期下降的财险公司，给予一定的监管豁免或过渡缓冲期。建议参考银行业一般和专项拨备的计提模式，对保险理赔案件中的积压案件，计提附加未决赔款准备金，核减财险公司经营利润，形成财险公司清理未决案件的内驱力，督促财险公司在“尽量避免”和“尽快清理”积压案件上下功夫，能有效达到“惩防并举”的效果。
（二）加大监管力度，严肃查处侵害消费者利益行为。除了结案率和结案周期指标外，建议运用“案龄分析”和“偏离度分析”两类指标，综合判定拖赔整体情况。持续保持对拖赔、惜赔、无理拒赔等侵害消费者权益的行为监管高压态势，加大查处力度，并对查处情况进行通报，对财险公司形成警示震慑效应。
（三）营造社会监管力，建立有效的外部倒逼机制。视情况将包括“案龄分析”和“偏离度分析”等及时性、准确性、透明性和便捷性等权威监管评价指标对外公布，引导保险消费者理性选择投保管理良好、服务优质的保险公司。督促保险公司转变经营观念，接受外部社会监督，有效形成倒逼机制，逐步形成持续深入改善保险理赔服务的长效机制。
（作者单位：安徽银保监局）
