代谢相关脂肪性肝病(MAFLD),也就是我们俗称的脂肪肝,是全球最常见的慢性肝脏疾病之一。MAFLD主要由代谢障碍(如超重、肥胖症等)引起,病理过程表现为肝脏炎症和肝纤维化。部分MAFLD可能会导致终末期肝病、肝癌和肝移植。

全球范围内每年约有2000万人死于MAFLD,根据全球疾病负担(GBD)研究数据统计,MAFLD是肝硬化、肝衰竭和肝癌发病率快速增长的主要原因。在过去的几十年里,MAFLD的发病率一直在增加,这与整体人群中高热量饮食和缺乏运动的生活方式变化有关。


(资料图)

不过需要强调的是,并不是所有MAFLD患者都存在超重或肥胖症。体重正常(BMI=18.5~24.9 kg/m2)的MAFLD患者被称为“瘦型MAFLD”患者,这部分脂肪肝人群的管理也已经成为临床关注的重点。

近日,《自然》子刊Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology发表重磅综述,围绕瘦型MAFLD特征、流行病学表现、发病机制、管理推荐等进行详细阐述。

截图来源:Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology

MAFLD的定义

根据最新标准,肝脂肪变性的患者满足以下三项标准中的至少一项,即可被诊断为MAFLD:

患有超重或肥胖症;

患有2型糖尿病;

存在代谢失调证据(若其体重正常);

对于欧洲后裔人群,成人体重正常、超重和肥胖症的界定标准分别为:BMI=18.5~24.9 kg/m2、BMI=25~29.9 kg/m2、BMI≥30 kg/m2。在亚洲人群中,成人体重正常、超重和肥胖症的界定标准分别为:BMI=18.5~22.9 kg/m2、BMI=23.0~24.9 kg/m2、BMI≥25.0 kg/m2。

此外,根据MAFLD国际专家共识中的定义,伴有肝脂肪变性的超重或肥胖症患者即被视为患有MAFLD;对于体重正常的人群而言,“瘦型MAFLD”的诊断标准为患者必须存在肝脂肪变性及代谢失调的证据(至少存在两种相关风险因素,这些因素包括腰围增加、高血压、HDL-C水平较低、高甘油三酯血症、空腹血糖受损、胰岛素抵抗和慢性亚临床炎症)。

MAFLD的及时诊断有助于更好的预测肝脏疾病和合并疾病(如心血管疾病、慢性肾病、肺功能损害和认知障碍等)的进展与预后。

瘦型MAFLD的特征

全球不同国家和地区报告的瘦型MAFLD的发病率数据具有较大差异,从5%到26%不等。瘦型MAFLD病例占所有MAFLD病例的比例为15%~50%。

在中国,根据一项针对810例体重正常的受试者进行的研究,瘦型MAFLD的发病率约为17.5%;另外一项针对中国香港地区911例普通人群(不伴有2型糖尿病)的研究表明,瘦型MAFLD的发病率约为19.3%。

临床上较难从形态学的角度去区分瘦型MAFLD与其他类型的MAFLD。部分横断面研究的结果表明,瘦型MAFLD患者的组织学和代谢特征要优于肥胖型MAFLD患者。这表现为:

组织学严重程度较低:如脂肪性肝炎、晚期纤维化程度比例较低;

代谢异常程度较低:如糖尿病、高血压、血脂异常、肝硬化、心血管疾病患病率较低。

论文指出,目前针对瘦型MAFLD患者的长期预后研究数据较少,且结论互相矛盾。总体而言,瘦型MAFLD患者的长期结局比健康个体更差,且可能与伴有超重/肥胖症的MAFLD患者的预后相似。

瘦型MAFLD的发病机制

尽管科学家们对瘦型MAFLD的病理生理学机制仍不清楚,但目前普遍认为,代谢失调(如心血管代谢疾病)可能是瘦型MAFLD发病的关键决定因素。

论文强调,在遗传、生活方式因素(如酒精摄入、饮食数量/质量、体能运动)、肝肠循环以及肠道菌群等多种因素的综合作用下,个体的代谢状态不断发生改变,不良代谢状态将升高MAFLD的发病风险。

▲瘦型MAFLD的致病因素(图片来源:参考资料[1])

此外,针对表观基因组的研究结果提示,瘦型MAFLD的发病机制可能与遗传-环境相互作用有关。具体而言,不良的子宫内环境或可诱导胎儿代谢过程发生变化,增加其成人后MAFLD的发病风险。

针对90例MAFLD患儿的研究证实,宫内发育迟缓与组织学上更严重的胰岛素抵抗和疾病进程相关,这种相关性独立于BMI之外。

瘦型MAFLD的管理

由于研究证据的缺乏,目前对于瘦型MAFLD患者的管理尚无具体指南。一些观察性研究的数据提示,瘦型MAFLD患者减轻体重,或许可以发挥与肥胖型MAFLD患者减轻体重同样的作用(不过瘦型MAFLD患者体重减轻的目标数值可能更低)。

一项针对16738例MAFLD成人(其中包含瘦型MAFLD 2383例)开展的纵向研究显示,无论是对于体重正常的MAFLD受试者,还是对于伴有超重/肥胖症的MAFLD受试者,这两类人群的体重减轻均与脂肪肝缓解之间存在剂量依赖性关联。

亚太肝脏研究协会(APASL)指南指出,对于瘦型MAFLD患者而言,体重减轻3%~5%可能就已经足够了。

此外,饮食质量是代谢健康主要可调控危险因素之一,并且其影响独立于BMI和腰臀比之外。因此,无论患者BMI状态如何,均应接受专业的饮食建议。同样,无论是否为瘦型MAFLD,MAFLD患者还应加强日常体能运动并且减少久坐行为,从而改善代谢以及心血管健康。

参考资料

[1] Eslam, M., El-Serag, H.B., Francque, S. et al. Metabolic (dysfunction)-associated fatty liver disease in individuals of normal weight. Nat Rev Gastroenterol Hepatol (2022). https://doi.org/10.1038/s41575-022-00635-5

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